Бывало ли у вас такое: после сытного ужина, особенно после жирного мяса или жареной курицы, через некоторое время в правом подреберье внезапно возникает резкая, схваткообразная боль, от которой проступает холодный пот и даже трудно выпрямиться? Иногда эта боль отдаёт в правое плечо или спину, не давая найти удобное положение. Многие первым делом думают, что это «болит желудок» или «съели что-то не то», и пытаются перетерпеть. Но на самом деле такая типичная «боль после еды» с большой вероятностью является желчной коликой, вызванной камнями в желчном пузыре.

Как возникает желчная колика?
Чтобы понять желчную колику, нужно сначала узнать, что такое желчный пузырь. Это грушевидный орган, расположенный под печенью. Его основная функция — накапливать и концентрировать желчь, вырабатываемую печенью. Когда мы едим жирную пищу, желчный пузырь сокращается и выбрасывает желчь в кишечник, помогая переваривать жиры. Проблема возникает, если в пузыре есть камни. При сокращении пузыря камни могут перемещаться вместе с желчью к выходу — пузырному протоку. Если камень среднего размера застревает в этом узком «горлышке», отток желчи блокируется. Пузырь изо всех сил пытается выполнить свою задачу, усиленно и ритмично сокращаясь, чтобы протолкнуть камень. Это сильное мышечное спазмирование и есть причина желчной колики. Боль обычно локализуется в правом подреберье или в верхней части живота, а из-за нервных рефлексов может отдавать в правое плечо или спину. Часто боль возникает через полчаса–час после еды, особенно после жирной пищи, или внезапно ночью во время сна.
Какие состояния могут скрываться за желчной коликой?
Желчная колика — это не отдельная «болезнь», а сигнал, указывающий на то, что ваш желчный пузырь страдает в разной степени.
Первый случай: простая желчная колика. Это самый благоприятный вариант. Камень застрял в устье пузырного протока, но после сильных сокращений его удаётся протолкнуть обратно, и выход пузыря снова становится свободным. Боль, хоть и очень сильная, обычно проходит в течение от нескольких десятков минут до часа, и в самом пузыре явного воспаления нет. Это как «тревожный сигнал», напоминающий о наличии камней.
Второй случай: острый холецистит. Если камень остаётся застрявшим и не может быть вытолкнут, отток желчи надолго перекрывается, желчь застаивается в пузыре. Стенка пузыря из-за повышения давления отекает, набухает, и в неё проникают бактерии, вызывая инфекцию. Острый калькулёзный (обтурационный) холецистит развивается из-за вклинения камня в пузырный проток или шейку пузыря, что нарушает отток желчи; камень непосредственно давит на слизистую оболочку, вызывая ишемию, некроз и изъязвление, затем отёк стенки пузыря и нарушение венозного оттока, что способствует распространению воспаления. Некроз может привести к перфорации, образованию абсцессов, свищей или желчному перитониту. Чаще всего при бактериальной инфекции высеваются Escherichia coli, Klebsiella и стафилококки. Кроме того, постоянная обструкция и воспаление внутри пузыря могут вызывать венозный застой и ишемию, усугубляя инфекцию и осложнения. В этом случае боль становится уже не приступообразной, а постоянной, интенсивной, и сопровождается лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой. При осмотре врач надавливает на правое подреберье, и вы не можете дышать от боли — этот симптом называется симптомом Мерфи и обычно указывает на острый холецистит.
Третий случай: более серьёзные осложнения. Если камень не застрял в пузырном протоке, а мигрирует дальше, в общий желчный проток, проблема становится серьёзнее. Общий желчный проток — это общий выход для желчи и панкреатического сока. Камень, перекрывающий его, вызывает механическую желтуху (пожелтение кожи и склер, моча цвета крепкого чая), а также холангит (высокая температура, боль, желтуха). Более того, камень может заблокировать устье панкреатического протока, провоцируя острый панкреатит — тяжёлое, потенциально жизнеугрожающее состояние.
Почему лучше сразу обращаться к хирургу?
Многие люди при болях в животе первым делом идут к терапевту-гастроэнтерологу или в приёмный покой, и это, безусловно, не ошибка. Но если у вас уже диагностированы камни в желчном пузыре или боль очень похожа на желчную колику, то лучше сразу направиться в отделение общей хирургии (гепатобилиарной хирургии) или хирургическую приёмную. Это может быть более эффективно.
Хирург — специалист по «структурным» проблемам. Проведя тщательный опрос, пальпацию живота, а также оценив результаты общего анализа крови (для выявления инфекции), печёночных проб (билирубин и трансаминазы), амилазы/липазы (для исключения панкреатита) и, что особенно важно, УЗИ или КТ, хирург быстро определит:
является ли боль просто желчной коликой или уже перешла в острый холецистит, холангит или панкреатит?
какого размера камни и где они находятся? Утолщена ли стенка пузыря, есть ли отёк?
насколько серьёзно состояние и требуется ли неотложное вмешательство?
Обратившись сразу к хирургу, вы избегаете лишних кругов по приёмному или терапевтическому отделению. Потому что, каким бы методом внутренние болезни ни временно снимали симптомы, если не удалить первопричину — камни в желчном пузыре, — следующий приступ будет ещё тяжелее. Хирург с самого начала оценит: нужна ли операция? Когда лучше её провести? Сейчас, в экстренном порядке, или после стихания воспаления планово?
Важное предостережение: простой приём обезболивающих или уколов лишь на время снимает боль, маскируя сигналы бедствия, но не устраняет основную проблему — застревание камня. Боль подавлена, но опасность не исчезла. Камень может оставаться на месте, а желчный пузырь — потихоньку воспаляться или гноиться. Злоупотребление обезболивающими может затянуть время и упустить наилучший момент для лечения, превратив маленькую проблему в большую беду.
Что сделает хирург?
В хирургическом отделении врач запускает стандартный протокол ведения.
Первый этап: оценка тяжести состояния.
Лёгкие случаи (простая колика или лёгкий холецистит): врач сначала поможет купировать боль, назначит голод и внутривенное введение жидкостей и электролитов. При подозрении на инфекцию — антибиотики.
Тяжёлые случаи (эмпиема, гангренозный холецистит, холедохолитиаз): требуется экстренная помощь. Возможно дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ или КТ, либо эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для извлечения камней из общего желчного протока, чтобы создать условия для последующей операции.
Второй этап: определение плана лечения.
Для пациентов с повторными приступами колики или подтверждённым калькулёзным холециститом холецистэктомия (удаление желчного пузыря) является стандартом лечения, признанным во всём мире. Эта операция хорошо отработана и сейчас в подавляющем большинстве выполняется лапароскопически — малоинвазивно, с быстрым восстановлением.
Раньше считалось, что операцию нужно делать после стихания воспаления (например, через 3 месяца). Однако многочисленные клинические исследования показали, что ранняя операция в течение нескольких дней от начала приступа так же безопасна и эффективна, а также позволяет избежать повторных приступов и серьёзных осложнений в период ожидания. Поэтому, даже если боль уже прошла, врач может рекомендовать провести операцию во время этой госпитализации. Конечно, для пациентов с крайне тяжёлым общим состоянием, не переносящих операцию, хирург предложит консервативную тактику: строгую низкожировую диету, регулярное УЗИ-наблюдение и чёткие критерии, при которых нужно срочно обращаться за помощью.
Частые ошибки пациентов
В клинической практике мы встречали много пациентов, которые пострадали из-за неправильных действий. Вот несколько «ловушек», которых следует избегать:
Самостоятельно принимать обезболивающие и терпеть. Это самое опасное. Боль — это сигнал тревоги организма; глушить её — значит позволять болезни прогрессировать. Хронические пациенты часто сосредотачиваются на боли и избегают тревожных ситуаций. Лечение хронической боли требует комплексного подхода, включая медикаментозные и немедикаментозные методы, а при необходимости — участие врачей разных специальностей, включая психолога. Если в следующий раз приступ повторится, это может быть уже не просто колика, а острый гангренозный холецистит.
Ограничиваться уколами антибиотиков в местной поликлинике, не сделав инструментального обследования. Без УЗИ или КТ врач не знает точного расположения и размеров камней, а также состояния стенки пузыря (нет ли утолщения или нагноения). УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике камней в желчном пузыре, позволяя оценить толщину стенки, но может недооценивать размеры и количество камней; КТ также используется, но чувствительность к камням чуть ниже УЗИ. Несколько дней антибиотиков могут временно облегчить симптомы, но причина останется, и в следующий раз может быть упущен оптимальный срок для операции.
Считать, что «если не болит, значит, здоров». Это самое большое заблуждение. Приступы колики бывают перемежающимися. Когда боли нет, камни просто «временно затихают», но они никуда не исчезли и могут в любой момент вызвать новый приступ. Многие пациенты с тяжёлым билиарным панкреатитом попадали в реанимацию именно после того, как перестали обращать внимание на прежние эпизоды.
Когда нужно немедленно обратиться к хирургу?
При появлении любого из следующих признаков не медлите и сразу отправляйтесь в ближайшую больницу в приёмное отделение хирургии или общей хирургии:
Сильная боль в правом подреберье или в верхней части живота, которая не проходит в течение 20–30 минут.
Боль настолько сильная, что трудно выпрямиться, сопровождается лихорадкой или ознобом.
Вы заметили пожелтение кожи или глаз, или моча стала тёмной, цвета крепкого чая.
Сильная рвота, из-за которой невозможно пить и есть.
Итог: при желчной колике, вызванной камнями в желчном пузыре, при первом или повторном приступе предпочтительнее обратиться к хирургу, чтобы он оценил необходимость операции, а не полагаться на длительный приём обезболивающих или антибиотиков для снятия симптомов. Своевременное и правильное лечение позволит полностью избавиться от проблемы и вернуться к здоровой жизни.